Непрямая МР-артрография суставов

Непряма магнітно-резонансна артрографія кульшових суглобів в оцінці анатомічних структур з метою диференційованого проведення реконструктивних втручань у пацієнтів із синдромом фемороацетабулярного конфлікту.

Негря Н.М., Філіпчук В.В.

Діагностичний центр  «Медекс», м. Київ.

ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ.

УДК 616-073.756.8-073.8:616.74-018.38.

Резюме. В статье представлены результаты обследования 17 пациентов с изначально позитивными клиническими  симптомами фемороацетабулярного конфликта, 9-ти пациентам была выполнена непрямая МР-ангиография тазобедренных суставов. При оценке результатов обследования определена корреляция между причиной возникновения конфликта и тяжестью повреждений губы и суставного хряща с оценкой его биохимической структуры.

Summery. In current issue presents resultates  of 17 patients’s MRI examination with positive symptoms of femoroacetabular impindgement, indirect MR-artrografia maded on 9 patients. In all patients was diagnosted hondrolabral lesions. The type of lesions depended on rise reasons. In 9 cases was evaluated the biochemical cartilage structure.

Вступ

За останнє десятиріччя відбулась суттєва зміна діагностично-лікувальних підходів в оперативному лікуванні патології кульшового суглоба. Ендопротезування, хоч і залишається найпоширенішою операцією, погляди лікарів спрямовані в бік методик, що зберігають кульшовий суглоб. Запропонована концепція фемороацетабулярного конфлікту (R.Ganz та співавт., 2003[1])  стала підґрунтям швидкого розвитку напрямку реконструктивної хірургії ( в англомовних джерелах: «joint preserving sugery». Тому, результати діагностики класичними методиками магнітно-резонансної томографії (МРТ) вже не повністю задовольняють клініцистів. Необхідна верифікація як морфологічних розладів анатомії (дисплазія, coxa profunda, coxa retroverta, тощо) так і їх наслідків (відрив, надрив, осифікація чи кальцифікація кульшової губи, дегенерація чи деламінація хряща, тощо).

Мета роботи - за даними МРТ-досліджень встановити розлади морфології кульшового суглоба та біохімічної «якості» суглобового хряща, що суттєво впливають на диференційований підхід  у реконструктивній хірургії.

Матеріали та методи

В діагностичному центрі «Медекс» у  2012 році обстежено 17 пацієнтів із захворюваннями кульшового суглобу, які були спрямовані з відділу захворювань суглобів у дітей та підлітків ДУ «ІТО НАМН України». Середній вік 19,5 років (межі 10 – 31 рік). Статевий розподіл: 9 осіб жіночої та 8 чоловічої статі. У всіх пацієнтів були позитивні клінічні симптоми фемороацетабулярного конфлікту (ФАК): біль та імпіджмент-тести. У 17 (100%) пацієнтів  діагностовано  рентгенологічні ознаки синдрому  ФАК. Нозологічний розподіл: наслідки хвороби Пертеса (4),  юнацький епіфізеоліз (головки стегнової кістки (5)  дисплазія кульшових суглобів (4), та наслідки  травм (3). Дев’ять із зазначених 17 пацієнтів були обстежені із застосуванням непрямої артрографії. Пацієнти обстежувалися на магнітному томографі SimensAvanto SQ 1,5T із виконанням стандартних програм:

• турбо-спін-ехо в режимі PD (TE =29 мс,TR=2430 мс з товщиною зрізу 3 мм)із пригніченням сигналу від жирової тканини в корональній, аксіальній та косо-сагітальній проекціях;
• турбо-спін-ехо в режимі Т1 (TE =12 мс,TR=1060 мс з товщиною зрізу 3 мм) в корональній проекції;
• ізометричний vibe в в режимі Т1 (TE =7,1 мс,TR=15,9 мс з товщиною зрізу 2 мм) в корональній проекції до контрастування та в корональній, аксіальній та косо-корональній проекціях після введення препарату гадолінію.

Непряма артрографія відповідно до раніше опублікованих рекомендацій [2] виконувалася так: проводилися нативне сканування, котре складалося із програм PDWI fs, T1 WI vibe fs та T1WI tse (характеристика наведена вище) із наступним внутрішньовенним введенням розчину гадолінію в кількості 0,2 ммоль/кг. Пацієнт виконував фізичні вправи (зокрема інтенсивна ходьба) на протязі 10 хвилин та 40 хвилин перебував в стані спокою. В наступному, знову проводили сканування із використанням послідовності T1 vibe fs в трьох проекціях.

Результати  та обговорення

У всіх пацієнтів оцінено особливості будови кісткових елементів суглоба, що безпосередньо зумовлюють наявність конфлікту та дисплазії. Також встановлено розлади морфології суглобового хряща, кульшової губи які є результатом зазначених патологій. Оцінка вказаних структур важлива з хірургічної точки зору, оскільки дозволяє визначатися із можливістю та технологією реконструктивного втручання. «Якість» суглобового хряща визначена за візуальним порівнянням ступеню накопичення гадолінієвого агенту. Відомо, що накопичення гадпентату гадолінію хрящем зворотно пропорційне вмісту глікозамінгліканів (ГАГ) [2-6]. Схема на рис.1 демонструє механізм МРТ -«візуалізації» зниження  вмісту ГАГ. Заряджений негативно гадпентат гадолінію інтенсивніше дифундує із синовіальної рідини  в ділянки зменшеної концентрації негативно заряджених молекул ГАГ.

Відомо, що молекули глікозамінгліканів грають важливу роль в утримуванні молекул води в тканині хряща, що складає 70-80%, та забезпечують виконання амортизаційної функції [5, 9]. А зменшення їх вмісту у хрящі характерно для дорентгенологічної стадії коксартрозу, коли суглобовий хрящ характеризується нормальною морфологією.

Кульшова губа не тільки анатомічно зумовлює збільшення площі западини, але й зберігає прошарок синовіальної рідини між суглобовими поверхнями при навантаженні таким чином зменшуючи тертя. Ми спостерігали різні варіанти її пошкодження в залежності від типу конфлікту.

Наразі наведемо приклади спостереження.

У 5 обстежених пацієнтів, в анамнезі перенесений юнацький епіфізіоліз, про що свідчать архівні МР-томограми, рентгенологічні знімки. На МР томограмах відповідно спостерігали характерну деформацію шийки стегнової кістки, пошкодження кульшової губи, хряща. При зазначеній патології виникає змішаний тип імпінджменту: ацетабулярний тип в силу глибокої западини або її ретроверсії в частковому чи повному варіантах та наступна деформація стегнової кістки на рівні шийки утворює аналог «офсету» (заглиблення між головкою та шийкою), дозаду, зменшуючи передній «офсет». Відповідно у даних пацієнтів мали місце ділянки хондромаляцій, місцями із фокусами оголення субхондрального кортикального шару. Особливу увагу приділяли частинам хряща, котрі при оцінці нативного обстеження виглядали  незміненими, а при артрографії демонстрували ділянки підвищеного накопичення гадолінію, що свідчило про зменшення кількості ГАГ в його структурі, а відповідно й ризику наступного пошкодження даної ділянки. При плануванні тактики операційного втручання було вирішено не обмежуватись зміною геометричного взаєморозташування головка-западина, а провести внутрішньо суглобові втручання з відновлення «офсету».

На томограмах визначається деформація лівої стегнової кістки, характерна для перенесеного юнацького епіфізіолізу, дрібні остеофіти, складне пошкодження кульшової губи та відповідно хряща (рис.2, рис.3).

Представлена МР-артрограма демонструє повздовжній розрив задніх відділів кульшової губи із затіканням гадолінієвого агенту (рис.5).

У 2-х пацієнтів перенесена остеохондропатія головки стегнової кістки (хвороба Пертеса) із відповідною її деформацією.

На рис. 6 представлена деформація головки лівої стегнової кістки (наслідок перенесеної остекохондропатії головки стегнової кістки), кульшової западини, розрив кульшової губи.

У2-х пацієнтів виявлено анатомічну особливість будови шийки стегнової кістки, зокрема патологічний «офсет» стегнової кістки та відповідно такі прояви як herniationpit та пошкодження (деламінація) губи в передньо-верхніх відділах.

На томограмах представлені наступні патологічні зміни: «офсет» лівої стегнової кістки, дегенеративні зміни хряща (рис.7), на тлі значного синовіту визначається пошкодження кульшової губи (симптом «затікання» контрасту в сублабральну кишеню), herniation pit кортикального шару шийки стегнової кістки (рис.8).

Висновки

Непряма артрографія дозволяє  верифікувати морфологічний субстрат патологічних станів кульшових суглобів, який здебільшого перебуває поза межею розподільної здатності навіть магнітних томографах з силою електромагнітної індукції 1.5 Тл  МР зображень в нативному оцінюванні.

Непряма артрографія завдяки «артрографічному ефекту» чітко діагностує лабральну патологію та деламінацію суглобового хряща западини.

Візуальна оцінка T1WI томограм кульшових суглобів виконаних в корональній та кососагітальній площинах при проведенні непрямої артрографії дозволяє верифікувати хондро-лабральну патологію в зоні даху западини в дорентгенографічну стадію.

Дані отримані під час НА є суттєвим критерієм у виборі методики реконструтивної хірургії: внутрішньосуглобового, позасуглобового чи комбінованого втручання.

Порівнюючи причини виникнення конфлікту в кульшовому суглобі у дітей було виявлено, що  ступінь важкості конфлікту а також його проявів цілком залежить від факторів, що його спричинили, а відповідно й операційні підходи.

Література

1. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. ClinOrthopRelatRes. 2003;417:112-20
2. Burstein, D., et al., Protocol issues for delayed Gd(DTPA)(2-)-enhanced MRI (dGEMRIC) for clinical evaluation of articular cartilage. Magn Reson Med, 2001. 45(1): p. 36–41.
3. Baert A.L. Imaging of the Hip and Bony Pelvis / A.L. Baert, K.Sartor // Diagnostic Imaging. – Springer Berlin Heidelberg New York, 2006. – 411p .
4. Berquist Th.H. MRI of the Musculoskeletal system – 4^th ed.  – Lippincot  Williams and Wilkins, 2001. – 1100p
5. Pedowitz R.A. Magnetic resonance in Orthopaedic and Sports Medicine / R.A.  Pedowitz, C.B.Chung, D.Resnick // Springer Science and Business Media, LLC, 2008. – 439p.
6. Stoller D.W. Magnetic Resonance in Orthopaedics and Sports Medicine – 3d ed. – Lippincot  Williams and Wilkins, 2007. – Vol.1. – 1130p.
7. Kim Y-J, Jaramillo D, Millis M.B, Gray M.L, Burstein D. Assessment of early osteoarthritis in hip dysplasia with delayed gadolinium-enhancement magnetic resonance imaging of caryilage. The jorn of bone and joints surgery; 2003;85: 1987-92.
8. By Rebecca H. Jessel, BA, David Zurakowski, PhD, ChristophZilkens, MD, Deborah Burstein, PhD,Martha L. Gray, PhD, and Young-Jo Kim, MD, PhD.The Radiographic and Patient Factors Associated withPre-Radiographic Osteoarthritis in Hip Dysplasia The jorn of bone and joints surgery; 2009;91:1120-9
9. В.М. Коваленко,О.П. БорткевичЗастосування МРТта УЗД у діагностиці остеоартрозу. Укрревмат жур №1 (39) 2010.
10. НасниковаИ.Ю., МорозовС.П., ФилисеевП.А. Магнитно-резонансная томография: методы количественной оценки состояния суставного хряща у больных остеоартрозом, Рос.электр.жур. радиол; 2011; 1-3: 75-80.

(Связаться с авторами статьи можно через администрацию ДЦ Медэкс.)